Trocar de plano de saúde por qualquer motivo que seja é direito do consumidor. Entretanto, é preciso conhecer os processos envolvidos na portabilidade de planos de saúde e ficar atento aos detalhes contratuais tanto da prestadora de serviço atual quanto daquela para a qual se deseja transferir o atendimento. Visando a segurança de empresas e pacientes, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS determinou regras variadas para efetivação da transferência.

Todos os detalhes estão dispostos na Resolução Normativa n.º 438/2018. Ela dispõe sobre a regulamentação da portabilidade de carências para beneficiários de planos privados de assistência à saúde. Na publicação, são encontradas as regras gerais sobre a portabilidade de carências, informações sobre a chamada portabilidade extraordinária especial e, por fim, detalhes sobre os aspectos operacionais envolvidos.

Para simplificar o entendimento de nossos clientes e futuros clientes quanto à questão de portabilidade de planos de saúde, produzimos este material especial. Afinal, valorizar você e prestar suporte em qualquer decisão faz parte de nosso compromisso com o seu bem-estar. Acompanhe o artigo!

A carência na portabilidade de planos de saúde

Uma das maiores preocupações de qualquer pessoa ao realizar a transferência de prestadora de serviços diz respeito à questão da carência para realizar procedimentos. Geralmente, após determinado período contratual, já não é preciso aguardar o tempo estipulado pelos planos.

Carência é o período ininterrupto, contado a partir do vínculo do beneficiário ao contrato do plano privado de assistência à saúde, durante o qual as mensalidades são pagas, mas o beneficiário não tem acesso a determinadas coberturas previstas na segmentação assistencial do plano. Ou seja, pode ser que, mesmo com plano de saúde, você tenha que aguardar para conseguir que um procedimento seja autorizado e realizado pela prestadora contratada. Quando o contrato é novo, é quase certo que aguardar faça parte da situação independentemente do plano escolhido.

Entretanto, quando se opta pela portabilidade, é direito do consumidor ser dispensado do cumprimento de períodos de carências e cobertura parcial temporária relativos às coberturas previstas na segmentação assistencial do plano de origem. O mesmo benefício se aplica na hipótese de cancelamento do registro da operadora do plano de origem ou de sua Liquidação Extrajudicial.

Exigências para realizar a portabilidade de planos de saúde

Alguns fatores são levados em conta na hora da análise de concessão da portabilidade de planos de saúde, como:

• Prazo de permanência: tempo pelo qual o beneficiário deve permanecer vinculado ao plano de origem para se tornar elegível ao exercício da portabilidade de carências;
• Vínculo do beneficiário com o plano de origem: deve estar ativo;
• Adimplência junto à operadora do plano de origem: pagamento em dia; 
• Cumprimento do prazo de permanência: na primeira portabilidade de carência, no mínimo dois anos no plano de origem ou no mínimo três anos na hipótese de o beneficiário ter cumprido cobertura parcial temporária; nas posteriores, no mínimo um ano de permanência no plano de origem ou no mínimo dois anos na hipótese em que o beneficiário tenha exercido a portabilidade para um plano de destino que possua coberturas não previstas na segmentação assistencial do plano de origem;
• Data de contratação do plano de origem: após 1° de janeiro de 1999 ou adaptado à Lei n° 9.656, de 03 de junho de 1998;
• Faixa de preço do plano de destino: deve ser igual ou inferior a que se enquadra o plano de origem do beneficiário, considerada a data da consulta ao módulo de portabilidade de carências do Guia ANS de Planos de Saúde;
• Contratação coletiva: o beneficiário deverá possuir vínculo com a pessoa jurídica contratante do plano ou deverá ser ou possuir vínculo com empresário individual.

É importante ressaltar que o prazo de permanência previsto não é exigido do recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário, titular ou dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto. O mesmo se aplica ao inscrito no plano de origem como dependente no prazo de 30 dias a partir do nascimento ou da adoção.

Outros detalhes da portabilidade de planos de saúde

Há diversas especificidades a serem consideradas dependendo do tipo de cliente. Por isso, é importante consultar especialistas para receber as orientações necessárias e todas as informações que podem impactar nas suas necessidades. 

Por exemplo, quando o plano de origem e o plano de destino forem do tipo de contratação coletivo empresarial, não será exigida a compatibilidade por faixa de preço prevista. Além disso, para os planos exclusivamente odontológicos, considera-se na mesma faixa de preço o plano de destino cuja mensalidade seja menor ou igual à mensalidade do plano de origem acrescida de 30%.

Já nos casos em que tenha havido mudança de plano com coberturas idênticas na mesma operadora, sem solução de continuidade entre os planos, será considerado o período ininterrupto em que o beneficiário permaneceu vinculado à operadora do plano de origem para a contagem do prazo de permanência.

Mesmo que a portabilidade de planos de saúde deva ser exercida individualmente pelo beneficiário, na hipótese de plano de contratação individual ou familiar em que o direito à portabilidade de carências não seja exercido por todos os membros do grupo familiar, será assegurado aos beneficiários já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais. Ou seja, ninguém é excluído do processo.

Prazos variados

A portabilidade de carências poderá ser exercida por beneficiários que estiverem em gozo do período de remissão, podendo ser requerida após o término da remissão ou durante a remissão, que será encerrada a partir do início da vigência do seu vínculo com o plano de destino.

No entanto, vale ressaltar que o plano de destino poderá possuir coberturas não previstas na segmentação assistencial do plano de origem – aí sim poderá ser exigido o cumprimento de períodos de carências para as coberturas não previstas na segmentação assistencial do plano de origem. Veja alguns casos específicos. 

• Máximo de 300 dias para partos a termo;
• Máximo de 180 dias para cobertura odontológica;
• Máximo de 180 dias para cobertura ambulatorial;
• Máximo de 180 dias para cobertura hospitalar;
• Máximo de 24 horas para casos de urgência e emergência.

Além disso, a portabilidade de carências poderá ser exercida em decorrência da extinção do vínculo de beneficiário. Para isso, deverá ser requerida no prazo de 60 dias a contar da data da ciência pelo beneficiário da extinção do seu vínculo com a operadora, não se aplicando os requisitos de vínculo ativo, de prazo de permanência e de compatibilidade por faixa de preço previstos nas seguintes hipóteses:

• Pelo beneficiário dependente, em caso de morte do titular do contrato;
• Pelo beneficiário dependente, em caso de perda da condição de dependência do beneficiário;
• Pelo beneficiário titular e seus dependentes, em caso de demissão, exoneração ou aposentadoria, tendo ou não contribuído financeiramente para o plano de origem, ou quando do término do período de manutenção da condição de beneficiário;
• Pelo beneficiário titular e seus dependentes, em caso de rescisão do contrato coletivo por parte da operadora ou da pessoa jurídica contratante.

Nas hipóteses acima, o beneficiário deve ser comunicado pela operadora do plano de origem sobre o direito ao exercício da portabilidade por qualquer meio que assegure a ciência inequívoca, indicando o valor da mensalidade do plano de origem, discriminado por beneficiário, bem como início e o fim do prazo.

O beneficiário que esteja vinculado ao plano de origem há menos de 300 dias pode exercer a portabilidade de carências, sujeitando-se aos períodos de carências do plano de destino descontados do tempo em que permaneceu no plano de origem quando for possível. Além disso, caso esteja cumprindo cobertura parcial temporária no plano de origem, pode exercer a portabilidade de carências, sujeitando-se aos respectivos períodos remanescentes no plano de destino.

O cumprimento de cobertura parcial temporária referente ao tempo remanescente para completar o referido período de 24 meses ou pelo pagamento de agravo a ser negociado com a operadora do plano de destino também é uma possibilidade. Mas atenção: o plano de destino não pode estar com registro em situação “ativo com comercialização suspensa” ou “cancelado”, a não ser nas situações em que:

• O plano de destino esteja com registro em situação “ativo com comercialização suspensa”, em que será permitido o ingresso de filhos e novo cônjuge que sejam incluídos como dependentes do beneficiário titular já vinculado ao plano;
• O plano de destino de contratação coletiva esteja ativo com comercialização suspensa exclusivamente pelo motivo de solicitação da operadora, não sendo vedado o ingresso de novos beneficiários vinculados à pessoa jurídica dos contratos já firmados.

Nestes casos, é considerado na mesma faixa de preço o plano de destino que possua mensalidade menor ou igual à mensalidade do plano de origem com acréscimo de 30% (trinta por cento). 

É importante ressaltar que, para o efeito da portabilidade de carências, a operadora do plano de destino não poderá estar sujeita à alienação compulsória de sua carteira de clientes, à oferta pública do cadastro de beneficiários ou a prazo definido em resolução operacional para o cumprimento da portabilidade especial de carências ou da portabilidade extraordinária de carências pelos seus beneficiários. 

Importante: não poderá ser feita qualquer cobrança relacionada ao cumprimento da portabilidade de carências pela operadora ou administradora de benefícios, independentemente de ser o plano de origem ou o plano de destino. Além disso, os preços de planos não podem ser discriminados em virtude da utilização da regra de portabilidade de carências. Por isso, o beneficiário deve estar atento ao cumprimento destas regras. 

Portabilidade especial e extraordinária de carências

No caso haver um processo administrativo em curso referente ao cancelamento do registro ou Liquidação Extrajudicial da operadora, poderá ser expedida uma Resolução Operacional que irá fixar o prazo de até 60 dias, prorrogáveis, para que os beneficiários que fazem parte da carteira de clientes da operadora que sairá do mercado exerçam a portabilidade especial de carências para o plano de saúde de outra operadora. 

• A data de publicação da Resolução Operacional será compreendida como o prazo inicial para o exercício da portabilidade especial de carências.
• Os requisitos de prazo de permanência e de compatibilidade por faixa de preço não se aplicam à portabilidade especial de carências. 
• O benefício da portabilidade especial de carências poderá ser exercido por todos os beneficiários da operadora que estiver em processo de saída do mercado, inclusive por quem contratou o plano de saúde antes de 1.° de janeiro de 1999 e não adaptado à Lei n.° 9.656 de 1998.
• O requisito de vínculo ativo não se aplica no caso de a portabilidade especial de carências ser exercida pelos beneficiários cujo vínculo tenha sido extinto em até 60 dias antes da data inicial do prazo para a portabilidade especial de carências da operadora em saída do mercado.
• A portabilidade especial de carências poderá ser exercida por beneficiário que esteja vinculado ao plano de origem há menos de 300 dias. Quando cabível, o beneficiário deverá se sujeitar aos períodos de carência do plano de destino descontados do tempo em que permaneceu no plano de origem. 
• Também poderá exercer a portabilidade especial de carências o beneficiário que esteja cumprindo a cobertura parcial temporária no plano de origem, submetendo-se aos períodos remanescentes no plano de destino.
• A portabilidade especial de carências também poderá ser exercida caso o beneficiário esteja pagando agravo e tenha menos de 24 meses de contrato no plano de origem. O beneficiário poderá optar pelo pagamento do agravo de acordo com a negociação feita diretamente com a operadora do plano de destino ou pelo cumprimento da cobertura parcial temporária referente ao tempo restante para completar o período de 24 meses. 
• A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS poderá decretar a portabilidade extraordinária de carências quando não for possível aplicar as regras da Resolução Normativa – RN número 438 de 3 de dezembro de 2018 no curso de processo administrativo relacionado ao cancelamento do registro ou de Liquidação Extrajudicial da operadora. A Diretoria Colegiada irá definir as regras que deverão ser cumpridas para realizar a portabilidade dos beneficiários dessas operadoras. 

O que é preciso levar em consideração na hora de contratar um plano de saúde empresarial?

A contratação de um plano de saúde é fundamental para assegurar atendimento assistencial de qualidade e com agilidade para seus funcionários e dependentes. Contratar um plano de saúde empresarial é uma forma de demonstrar como a organização valoriza o bem-estar físico e emocional de seus funcionários, além de trazer outras vantagens, como:

• Evita o absenteísmo;
• Aumenta a produtividade no trabalho; 
• Garante colaboradores mais saudáveis;
• Diferencial para a empresa no momento de ofertar vagas de emprego;
• Colaboradores se sentem mais seguros e tranquilos ao não ter que se preocupar com dificuldades relacionadas à assistência adequada na área da saúde;
• Redução no número de afastamentos e turnover;
• Mais chances de reter talentos por oferecer o benefício;
• Diminuição de impostos.

Para fazer a melhor escolha, é importante estar atento a alguns detalhes que podem fazer a diferença no preço, na qualidade do atendimento e até mesmo na cobertura oferecida. Confira as principais informações sobre o assunto:

• Para pessoa jurídica, o plano empresarial é que se adequa a sua necessidade, sendo necessário ter relação empregatícia ou estatutária. 
• Nesta forma de contratação, há a necessidade de cumprimento de carência, exceto quando o contrato tiver mais de 30 beneficiários e para quem aderir ao plano em até 30 dias após a celebração do contrato ou vinculação à empresa. Nestes casos, além de não ser necessário cumprir a carência, também não é preciso exercer a cobertura parcial temporária (CPT). 
• A cobertura deve seguir as cláusulas contratuais e o rol de procedimentos. 
• A rescisão deve ocorrer conforme o disposto na contratação e é válida somente para o contrato como um todo. 
• A cobrança das mensalidades do plano de saúde é feita diretamente ao consumidor pela pessoa jurídica contratante ou pela administradora de benefícios. 

No momento da contratação, deve-se ficar atento ao tipo de cobertura assistencial. Existem cinco segmentações:

• Ambulatorial: prestação de serviços de saúde que inclui consultas médicas em clínicas ou consultórios, exames, tratamentos e outros procedimentos ambulatoriais.
• Hospitalar sem obstetrícia: prestação de serviços em regime de internação hospitalar com exceção da atenção ao parto.
• Hospitalar com obstetrícia: prestação de serviços em regime de internação hospitalar com atenção ao parto com cobertura assistencial ao recém-nascido filho natural ou adotivo do beneficiário, ou de seu dependente, durante os 30 primeiros dias após o parto. 
• Odontológico: assistência odontológica com consultas, exames, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos realizados em ambiente ambulatorial solicitados por cirurgião-dentista. 
• Referência: engloba a assistência médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria. 

As segmentações de cobertura podem ser combinadas entre si, formando outras opções mais completas. Exemplos: ambulatorial e odontológico; ambulatorial e hospitalar com ou sem obstetrícia; hospitalar com ou sem obstetrícia e odontológico; ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia e odontológico. 

Atenção: a ANS estipula a cobertura mínima obrigatória que os planos de saúde devem oferecer. As determinações podem ser conferidas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Além da lista da ANS, as operadoras podem oferecer aos seus clientes coberturas adicionais, como assistência farmacêutica, assistência/internação domiciliar e resgate domiciliar, por exemplo. As coberturas adicionais devem estar especificadas no contrato celebrado com o beneficiário. 

Para saber se a operadora é confiável, o beneficiário pode solicitar para a empresa que comercializa os planos de saúde o número de registro da operadora e do plano na ANS. No site da ANS, é possível conferir informações como o desempenho da operadora no programa de Qualificação da ANS e sua posição no ranking das empresas de planos de saúde que mais recebem reclamações dos consumidores. 

Outro ponto relevante a ser considerado na hora de escolher uma operadora de plano de saúde é a rede de prestadores a qual o beneficiário terá acesso ao contratar o plano. Cada operadora possui a sua rede de hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais de saúde. Todas as operadoras são obrigadas a divulgar em seus sites na internet a lista atualizada da rede de prestadores, o que facilita a pesquisa e a comparação entre os benefícios oferecidos por cada plano disponível no mercado. 

Depois de escolher o plano de saúde, antes de assinar o contrato de adesão, o beneficiário deve:

• Ler o contrato com atenção e esclarecer todas as dúvidas com o corretor, a operadora, a administradora de benefícios ou a ANS.
• Ler atentamente a Carta de Orientação ao Beneficiário antes de preencher a Declaração de Saúde. Este formulário deve ser preenchido para informar doenças ou lesões preexistentes do beneficiário ou seus dependentes.
• A Declaração de Saúde é um documento e deve ser preenchido com informações verdadeiras. O beneficiário tem o direito de ser orientado por um médico caso tenha dúvidas.
• Verificar se o tipo de contratação do plano indicado na proposta de adesão é o mesmo que foi escolhido. 

Administradora de benefícios x operadora do plano de saúde

Na contratação do plano de saúde empresarial, é essencial entender quais são as atribuições da administradora de benefícios e da operadora do plano de saúde. 

Administradora de benefícios

• Representa o contratante, seja empresa, sindicato, conselho ou associação profissional.
• A administradora é identificada no boleto da mensalidade do plano de saúde.
• Realiza trabalhos administrativos, como a alteração de dados cadastrais dos beneficiários e a emissão de boletos.
• É responsável pela negociação dos reajustes junto à operadora do plano de saúde, assim como por acordos de alterações da rede credenciada e formas de controle de acesso aos serviços do plano, representando o contratante.
• Dependendo do contrato, a administradora pode absorver o risco da operadora de planos de saúde no caso de atraso ou não pagamento de mensalidades pela contratante para não prejudicar os beneficiários. 

Operadora do plano de saúde

• É identificada na carteira do plano de saúde.
• Assegura recursos e rede de serviços de saúde, que inclui hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais, para atender os beneficiários.
• É responsável pelo plano de saúde contratado e pelos serviços prestados por ele junto à ANS e aos beneficiários. 

Com estas informações relevantes, a sua empresa poderá escolher a melhor opção de plano de saúde e de operadora de acordo com suas necessidades e com a segurança mais adequada para garantir o bem-estar de seus colaboradores.